讲师：李小莎，亳州市人民医院肿瘤科主治医师
“隔壁病房的肺癌患者用免疫治疗效果特别好，我也是癌症，HR+/HER2 - 乳腺癌能不能用这种疗法呀？会不会也有这么好的效果？” 随着免疫治疗在癌症领域的应用越来越广，不少 HR+/HER2 - 乳腺癌患者都会产生这样的疑问，既期待这种 “新型疗法” 能带来新希望，又担心自己的分型不适用白忙活。其实免疫治疗并非 “万能抗癌药”，它对癌症类型和患者个体有特定要求，HR+/HER2 - 乳腺癌是否能用，不能一概而论，要从免疫治疗的作用原理、该分型的肿瘤特性以及临床研究进展来看。今天就用通俗的语言把这些讲清楚，帮你弄明白自己是否有机会用免疫治疗。
先简单说说免疫治疗的原理，它和化疗、靶向治疗的思路完全不一样。化疗是直接用药物杀死癌细胞，靶向治疗是瞄准癌细胞上的特定靶点 “精准打击”，而免疫治疗是 “唤醒” 我们自身的免疫系统，让免疫细胞（比如 T 细胞）重新认识癌细胞，主动去攻击它们。就像原本免疫系统 “认错了人”，把癌细胞当成了 “自己人” 不攻击，免疫治疗就像给免疫细胞 “递了一张癌细胞的照片”，让它们看清敌人，从而发起进攻。不过这种疗法有个前提 —— 癌细胞得有能被免疫系统识别的 “特征”（比如 PD - L1 表达、肿瘤突变负荷高），要是癌细胞 “伪装” 得太好，免疫细胞认不出来，免疫治疗就没效果。
再看 HR+/HER2 - 乳腺癌的情况，目前来说，这种分型用免疫治疗的情况比较特殊，不像肺癌、黑色素瘤那样常规推荐，主要是因为它的 “肿瘤微环境” 不太适合免疫治疗发挥作用。HR+/HER2 - 乳腺癌的癌细胞生长相对温和，产生的 “突变” 比较少，能被免疫系统识别的 “特征” 也少，就像敌人穿着和普通人差不多的衣服，很难被发现；而且肿瘤周围的免疫细胞数量也比较少，就算用免疫治疗 “唤醒” 了免疫系统，能调动起来攻击癌细胞的免疫细胞也不多，效果自然有限。临床研究显示，单独用免疫治疗（比如 PD - 1/PD - L1 抑制剂）治疗 HR+/HER2 - 乳腺癌，有效率通常只有 5% - 10%，远低于肺癌（20% - 30%），所以一般不建议单独使用。
不过也不是所有 HR+/HER2 - 乳腺癌患者都不能用免疫治疗，在某些特殊情况下，免疫治疗也能发挥一定作用，尤其是和其他疗法联合使用的时候。比如晚期 HR+/HER2 - 乳腺癌患者，经过多次内分泌治疗和化疗后出现耐药，肿瘤进展很快，这时候可以尝试将免疫治疗和化疗联合。化疗药物在杀死癌细胞的同时，还能释放一些癌细胞的 “碎片”，让免疫系统更容易识别癌细胞，这时候再用免疫治疗 “助攻”，能让效果更好一些。有研究发现，“免疫治疗 + 白蛋白紫杉醇” 联合方案，对部分晚期耐药患者的有效率能提升到 15% - 20%，比单独化疗效果更持久。还有一些患者肿瘤组织中 PD - L1 表达阳性（PD - L1 是癌细胞用来 “躲避” 免疫攻击的蛋白），这类患者用免疫治疗的有效率会比 PD - L1 阴性的患者高一些，虽然达不到理想效果，但也能为部分患者带来新的治疗选择。
另外，在一些临床试验中，也有针对 HR+/HER2 - 乳腺癌的免疫治疗研究正在进行，比如探索免疫治疗和靶向药（如 CDK4/6 抑制剂）联合使用的效果，或者针对有特定基因突变（如 dMMR/MSI - H，这类患者肿瘤突变多，易被免疫识别）的患者使用免疫治疗。不过这些都还处于研究阶段，没有成为标准治疗方案，患者如果想尝试，需要符合临床试验的入组条件，并且在医生的指导下进行，不能自行使用。毕竟临床试验有一定的不确定性，可能有效也可能无效，还可能出现一些未知的副作用，需要患者和家属充分了解后再做决定。
可能有人会问，“既然免疫治疗对 HR+/HER2 - 乳腺癌效果不算好，那以后会不会有更适合的免疫疗法呢？” 其实随着肿瘤免疫学研究的不断突破，未来完全值得期待。HR+/HER2 - 乳腺癌之所以对现有免疫治疗响应率较低，核心原因之一是其肿瘤微环境相对 “冷”—— 肿瘤周围浸润的免疫细胞数量少，且癌细胞会通过多种机制抑制免疫细胞活性，导致免疫治疗难以发挥作用。目前，全球多个科研团队正针对这一痛点攻关：有的研究通过联合 “免疫调节剂”（如某些小分子药物），增加肿瘤微环境中 CD8+T 细胞等杀伤性免疫细胞的数量，让 “冷肿瘤” 变 “热”；有的则在寻找 HR+/HER2 - 乳腺癌特有的免疫靶点（如新型 PD-L1 亚型、肿瘤突变负荷相关标志物），研发更精准的免疫治疗药物，让免疫细胞能像 “精准导航” 一样找到并攻击癌细胞。比如近期已有早期临床试验显示，针对特定生物标志物（如 dMMR/MSI-H）的 HR+/HER2 - 乳腺癌患者，使用免疫治疗联合内分泌治疗后，疾病控制率显著提升。相信随着这些研究的深入，未来会有越来越多适配 HR+/HER2 - 乳腺癌的免疫治疗方案落地，为患者带来新的治疗选择。
最后要提醒大家，从临床治疗的 “安全性和有效性” 出发，目前 HR+/HER2 - 乳腺癌患者仍需优先选择经过大量临床验证、疗效和安全性都有明确数据支持的成熟方案。比如激素受体阳性患者的核心内分泌治疗（他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等），联合 CDK4/6 抑制剂等靶向治疗，对早期患者能降低复发风险，对晚期患者能延长生存期；即使出现内分泌耐药，后续还有氟维司群、PI3K 抑制剂等多种备选方案，这些都是经过数十年临床实践验证的 “可靠选择”。只有当患者经过多线治疗后无有效方案可选，或符合特定免疫治疗临床试验的严格入排标准（如 PD-L1 阳性、存在特定基因突变）时，才建议在医生的全面评估下，了解尝试免疫治疗的可能性。切忌盲目追求 “新型疗法” 的噱头，放弃已证实有效的规范治疗 —— 曾有位晚期患者因轻信 “新型免疫疗法” 宣传，擅自停用效果稳定的内分泌治疗，结果导致肿瘤快速进展，反而错失了最佳控制时机。
总的来说，HR+/HER2 - 乳腺癌单独使用免疫治疗的效果目前仍有限，临床中一般不作为常规推荐方案。但这并不意味着免疫治疗完全无用：在晚期多线耐药、肿瘤微环境偏 “热”（如 PD-L1 阳性）或存在特定分子特征（如 TMB-H）的患者中，将免疫治疗与内分泌治疗、化疗等联合使用，可能会产生一定的协同效果，帮助部分患者控制病情。因此，是否能用免疫治疗，绝不能仅凭个人意愿决定，需要医生结合患者的病理分期、既往治疗史、分子标志物状态（如 PD-L1 表达、基因检测结果）以及身体耐受度综合评估。患者既不用对免疫治疗过度期待、盲目追捧，也不用因当前效果有限而完全否定，保持理性心态，在医生指导下选择 “当下最适合” 的治疗方案，才是对抗疾病的关键。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持