讲师：杨沫 安庆市第一人民医院血液肿瘤科主治医师
“和医生聊治疗方案时，提到了‘免疫治疗’，说现在有些癌症用这个效果不错。我心里犯嘀咕：免疫治疗不是多用于晚期癌症吗?早期乳腺癌也能用吗?它和手术、化疗比，到底有啥不一样?会不会有新的副作用?” 在早期乳腺癌的治疗领域，免疫治疗是近年来的 “新热点”，但很多患者对其适用范围、实际效果一知半解，甚至觉得 “它是晚期患者的选择，和早期无关”。其实免疫治疗在部分早期乳腺癌患者中能发挥独特作用，尤其是高风险亚型患者，不过并非所有早期患者都适合，今天就详细聊聊免疫治疗对早期乳腺癌的价值，帮你弄清楚 “它到底有没有用、谁能用”。
先说说 “免疫治疗在早期乳腺癌中的适用情况”，不是所有早期患者都能用上，目前主要针对 “特定亚型、高风险” 的患者，尤其是传统治疗效果有限或复发风险高的情况。最主要的适用人群是 “三阴性早期乳腺癌”，这类乳腺癌激素受体阴性、HER-2 阴性，缺乏靶向药和内分泌治疗的靶点，传统治疗依赖手术和化疗，复发风险相对较高。而免疫治疗能通过激活患者自身的免疫系统，识别并杀灭癌细胞，尤其是对肿瘤微环境中 “免疫细胞浸润多”(PD-L1 阳性)的患者效果更明显。比如有位三阴性早期乳腺癌患者，肿瘤直径 3cm，PD-L1 表达阳性，医生在术前新辅助治疗中加入了免疫治疗(PD-L1 抑制剂)，联合化疗后，肿瘤缩小速度比单纯化疗快了近一倍，手术时发现肿瘤内癌细胞几乎完全坏死，术后病理评估达到 “病理完全缓解”，大大降低了复发风险。除了三阴性乳腺癌，部分 HER-2 阳性早期乳腺癌患者，在靶向治疗联合化疗的基础上，也可能尝试加用免疫治疗进一步降低复发风险，但目前这方面的临床数据还在积累中，需要医生根据患者具体情况评估。
再聊聊 “免疫治疗对早期乳腺癌的独特优势”，和传统的化疗、靶向治疗比，它的作用机制不同，能带来一些额外的好处。首先是 “能增强治疗效果，提高病理完全缓解率”，尤其是在新辅助治疗阶段(术前治疗)，免疫治疗联合化疗能让更多患者达到 “病理完全缓解”—— 也就是手术切除的肿瘤组织中几乎找不到活的癌细胞，而达到这一效果的患者，后续复发风险会显著降低。临床研究显示，三阴性早期乳腺癌患者接受 “免疫治疗 + 化疗” 新辅助治疗，病理完全缓解率比单纯化疗提升 20%-30%，5 年无复发生存率也相应提高。其次是 “可能带来长期免疫记忆，延缓甚至预防复发”，免疫治疗激活的免疫细胞能在体内形成 “记忆”，即使治疗结束后，一旦有残留的癌细胞出现，这些免疫细胞能快速识别并清除，从而实现长期的病情稳定。有位三阴性早期乳腺癌患者，术后接受了 6 个周期的免疫治疗辅助治疗，至今已随访 4 年，没有出现复发迹象，医生认为这可能与免疫治疗带来的长期免疫记忆有关。另外，对部分无法耐受化疗副作用的患者，若符合免疫治疗条件，也能在一定程度上减少化疗剂量或疗程，降低副作用负担，不过这目前还需要更多临床研究支持。
当然，“免疫治疗并非早期乳腺癌的‘万能药’，也有明显的局限性”，不能盲目追求。首先是 “适用人群窄”，目前仅对三阴性早期乳腺癌中 PD-L1 阳性、肿瘤突变负荷高的患者效果较好，而激素受体阳性、HER-2 阳性的早期乳腺癌患者，由于肿瘤微环境中免疫细胞浸润少，免疫治疗的获益有限，大多不推荐作为常规治疗。比如有位激素受体阳性的早期乳腺癌患者，听说免疫治疗效果好，主动要求使用，但检测后发现 PD-L1 阴性，医生告知她免疫治疗获益可能不到 5%，建议优先选择内分泌治疗，避免不必要的费用和副作用。其次是 “存在独特的副作用”，免疫治疗不像化疗那样常见脱发、呕吐，但其副作用主要针对免疫系统，可能引起 “免疫相关不良反应”，比如皮疹、腹泻、甲状腺功能异常，严重时甚至可能损伤肺、肝、心脏等器官。有位患者在免疫治疗期间出现严重的免疫性肺炎，不得不暂停治疗，接受激素冲击治疗，待肺炎控制后才重新评估治疗方案。另外，“费用较高” 也是一个现实问题，目前免疫治疗药物大多价格不菲，即使有医保报销，部分患者仍可能面临一定的经济压力，需要结合自身经济状况综合考虑。
最后要提醒的是，“早期乳腺癌患者是否适合免疫治疗，一定要经过专业评估”，不能自行决定。首先要做相关检测，比如 PD-L1 检测、肿瘤突变负荷检测，明确是否符合免疫治疗的生物学特征;然后结合肿瘤分期、病理类型、身体状况，由乳腺癌多学科团队(外科、肿瘤科、病理科)共同判断，权衡获益与风险。如果医生评估后认为适合，也要在治疗过程中密切监测身体变化，定期复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能以及相关器官的影像学检查，一旦出现免疫相关不良反应，及时告知医生，尽早处理。如果不适合免疫治疗，也不用失望，早期乳腺癌的传统治疗(手术、化疗、靶向治疗、内分泌治疗)已经非常成熟，很多患者通过规范的传统治疗也能获得长期生存，比如激素受体阳性的早期患者，单纯内分泌治疗的 5 年无复发生存率就能达到 85% 以上。
总的来说，免疫治疗对部分早期乳腺癌患者(尤其是 PD-L1 阳性的三阴性患者)是有用的，能增强治疗效果、降低复发风险，但并非所有早期患者都适合，且存在一定的副作用和费用问题。不用因 “新疗法” 而盲目跟风，也不用因 “不适合” 而焦虑，关键是与医生充分沟通，结合自身病情、检测结果和经济状况，制定最适合自己的治疗方案。如果对免疫治疗还有疑问，不妨多咨询几位乳腺癌专科医生，获取更全面的信息，做出理性的选择。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持