讲师：张平剑，滁州 来安家宁医院 肿瘤内科 主治医师
今天上午门诊，快下班的时候，进来一位老张，六十三岁，瘦，但眼睛亮。他老伴儿搀着他，一进门他就冲我笑，说：“大夫，我最近挺好的，就是有点没劲，您看我是不是该停药了?我想把药停了。”他说这话的时候，语气特别轻，像是怕我不高兴，又像是真的已经下定决心了。
我心里一沉，但脸上没露出来。我让他坐下，先没接“停药”这茬儿，问他：“没劲多长时间了?走路腿沉不沉?上楼还喘不喘?”他说，快一个月了，原来每天早上能遛弯儿四十分钟，现在走十来分钟就想坐会儿，有时候胸闷，但也不是特别疼，就是觉得气不够用。我让他把最近一次复查的CT片子调出来，又看了看他上次的抽血结果，心里大概有数了。
老张是前年查出来的肺腺癌，右肺下叶一个2.5厘米的病灶，做了手术，术后用了靶向药，后来耐药了，今年初换上了免疫治疗，用的就是那种PD-1抑制剂。打了几次，病灶控制得确实不错，肿瘤标志物降下来了，他特别高兴，觉得这药“神了”。但他不知道，有些时候，这药“神”过头了，会误伤自己人。
我跟您说句掏心窝子的话，现在咱们给肺癌患者用的这些新药，尤其是免疫治疗，它跟传统化疗完全是两码事。传统化疗呢，像无差别轰炸的炸弹，好坏细胞一起炸，所以人会掉头发、恶心、白细胞低。免疫治疗不一样，它相当于把您身体里那些本来“昏昏欲睡”的免疫细胞给叫醒了，让它们去攻击癌细胞。但问题在于，这些被喊醒的免疫细胞，有时候眼神不太好，分不清敌我，可能把您自己的正常器官也当成“靶子”打了。这就叫免疫相关不良反应，英文缩写叫irAE。它不常见，但一旦出现，处理不好是要命的。
咱们今天不聊那些罕见的东西，就聊三个最常见的，也是要命的，您或者您的家属正在用免疫药的话，一定要竖起耳朵听清楚。第一个是免疫性肺炎，第二个是心肌炎，第三个是甲状腺功能减退。这三个，前两个是急茬儿的，第三个是磨人的，但都得管。
先说免疫性肺炎。这个病特别“阴”，它不像化疗引起的肺炎，发烧、咳嗽、咳黄痰，很明显。免疫性肺炎早期，很多患者就是像老张这样，觉得“没劲”“气短”“爬楼梯喘”，甚至有些人连咳嗽都没有，就是干咳几声，以为是自己感冒了或者年纪大了。我跟您讲，千万别小看这种“没劲”。我给老张查了肺功能，又仔细看了他这次CT，右肺那个原来的病灶周围，新出现了一些磨玻璃样的影子，不是感染，就是那种免疫细胞浸润的炎症表现。我跟他说，这不是肿瘤进展，是免疫性肺炎，得马上用激素，把那些“过于兴奋”的免疫细胞先压一压。老张一听要用激素，眼睛瞪得溜圆：“大夫，激素不是把免疫力都压下去了吗?那我还怎么抗癌啊?”我笑了，跟他说，咱们这叫“先保命，再治病”，激素是短时间用，把炎症压下去，不会影响整体的抗肿瘤效果，而且现在处理得越早，后遗症越小。他老伴儿在旁边直点头，说：“听大夫的，听大夫的。”老张这才算半信半疑地拿着药走了。
我跟您讲，2024年CSCO的指南里明确写了，免疫性肺炎如果是一级、二级，也就是症状比较轻，咱们用口服激素就行，比如强的松，每公斤体重0.5到1毫克，具体得看人。但如果是三级以上，就是那种血氧都往下掉、躺着都喘的，那就得静脉冲击治疗，甚至要住院。所以，您但凡用了免疫药，一旦出现任何“不明原因”的胸闷、气短、持续干咳，别犹豫，先联系您的主治医生，或者查个胸部CT。别自己在家扛着，很多悲剧就是“扛”出来的。
再说心肌炎，这个更吓人，它有时候进展快得让人措手不及。我印象里有一个五十多岁的女患者，用免疫药第二次输完液，当天晚上就觉得自己心慌，心跳得跟打鼓似的，而且没胃口，全身没力气。她以为自己是累了，睡一觉就好了。结果第二天早上，她丈夫发现她脸色惨白，叫她都不怎么应，赶紧打120送过来。一查心肌酶，肌钙蛋白高得吓人，心电图也乱七八糟的，是典型的免疫性心肌炎。万幸送来得及时，我们马上用了大剂量的糖皮质激素，还上了免疫球蛋白，折腾了半个月，人才缓过来。我跟您说这个不是吓唬您，而是说，免疫治疗期间，如果出现不明原因的心慌、心悸、胸闷、乏力，尤其是那种“心脏像被什么东西捏住”的感觉，赶紧去医院查个心电图和心肌酶。这个检查很快，也不贵，但能救命。指南上写的，免疫性心肌炎的病死率能到百分之三十几，但那是耽误了的情况。您只要早发现，早用激素，绝大多数都能救回来。记住，别觉得“心慌”是小毛病，在免疫治疗这个特殊背景下，任何新出现的症状都是“大事”。
最后说甲状腺功能减退，这个虽然不马上致命，但特别磨人，也特别容易被忽略。很多患者用了免疫药三四个月后，会觉得自己特别怕冷，记忆力下降，情绪也低落，便秘，整个人像“没电了”一样。这时候一查甲功，TSH升高了，T3、T4降下来了，说明甲状腺被免疫细胞攻击了，功能减退了。我跟老张也查了，他TSH都到12了(正常上限一般是4.2)，确实是甲减。这个处理起来最简单，就是“缺什么补什么”，用左甲状腺素钠片，也就是咱们常说的优甲乐，每天早上空腹吃，从25微克开始，每两周复查甲功，慢慢调整剂量。很多人一听要一辈子吃药就发愁，我跟您说，这药就是补充您身体本来该有的东西，副作用极小，比高血压药还温和。您把甲功维持到正常范围，那些乏力、怕冷、情绪差的问题就都解决了，生活质量能提上去一大截。
话要说回来，咱们不能因为怕这些副作用就不用药了。免疫治疗给太多晚期肺癌患者带来了实实在在的获益，很多患者用上之后，病灶缩小了，甚至维持稳定了一两年，这在以前是不可想象的。关键问题是，咱们要“用其利，避其害”，这需要医生和患者像战友一样配合。您用免疫药期间，我给您几个最朴素的提醒。
第一，记“日记”。不是让您写作文，就记三件事：体力，气短，心跳。每天早晨起来，问问自己，今天能不能比昨天多走一百步?如果连续好几天都在退步，那就要警觉。第二，别自己“搞定”。任何不舒服，哪怕是牙疼、嗓子疼，都先跟您的主治医生通个气，别自己在药房买药吃。因为有些药可能会干扰免疫治疗的疗效，或者加重不良反应。第三，也是最关键的，按时复查。我见过太多患者，打了两次药觉得状态好，就自己把复查时间延后了，结果一拖就拖出事来了。免疫相关不良反应，很多是在打完药两三周之后才冒出来的，你这时候不复查，就错过了最佳干预窗口。
老张后来用上了激素和优甲乐，两周后复诊，他进门就跟我笑，说：“大夫，我又有劲儿了，昨天还去公园下了一盘棋。”他老伴儿在旁边笑他：“还下棋呢，人家都不爱跟你下了，输不起。”我看着老张那精神头儿，心里那根弦才算松下来。
最后，我跟您说句掏心窝子的话：咱们治病，治的不只是那一张CT片子上肿瘤的大小，治的是“人”。人活着，要有力气，要能喘匀气，要能有兴致去下那盘棋，才算活得好。免疫治疗是柄利剑，咱们得学会怎么握着它，别让它伤了握剑的手。您有任何不对劲，第一时间来找我，别自己扛。您信任我，我就有办法，咱们一起想办法。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持