讲师：吴红阳，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤科
上周四下午，门诊快要结束的时候，护士探进头来说，走廊里还有一位没挂上号的家属，非要见您一面。我让她进来，是个四十多岁的女人，头发有些乱，眼圈红红的，手里攥着个透明文件袋，里面是厚厚一叠CT片子和出院小结。她坐下来，什么都没说，先“哇”地一声哭了出来。我递了纸巾过去，等她稍微平复，她才开口说：“医生，我爸上个月查出来肺里那个东西，已经转到骨头和肝上了。他今年七十二岁，身体一直挺好，还骑自行车去早市买菜。现在他躺在床上，喘不上气，晚上根本躺不平，得坐着睡。他说他不怕死，就是怕这么憋死。我跟他讲，咱们去医院看看吧，他说去医院也是白花钱，净受罪。您说，我们是不是……是不是就真的一点办法都没有了?”
我心里一沉，但脸上没露出来。我知道她说的“那个东西”是什么，更知道她问的“办法”指的是什么。她把姑息治疗和“没救了”画了等号，这恰恰是咱们今天最需要掰开揉碎了聊透的一件事。
先纠正一个观念：晚期肺癌，哪怕已经骨转移、肝转移，不等于“回家等死”。咱们现代医学不搞那一套。您想啊，一辆车开了七十年，发动机确实是老化了，但咱们现在做的是给它做精细的保养，换换机油，紧紧螺丝，让它在最后这段路上开得稳当、少颠簸，而不是直接把它推进报废场。2024年CSCO(中国临床肿瘤学会)肺癌诊疗指南里，专门有一大章，叫“姑息治疗”，英文叫Palliative Care，世界卫生组织给它的定义是：提高生活质量，帮助患者和家属面对威胁生命的疾病。注意，这个词叫“姑息”，不叫“放弃”。它和抗肿瘤治疗不是对立的，咱们现在讲究的是“全程管理”，一边找机会用靶向药、免疫药去控制肿瘤，一边同时把喘、疼、累这些症状管起来。这就是我今天想跟您聊的。
先说这个最要命的“喘”，医学上叫呼吸困难。我跟您说句掏心窝子的话，在所有晚期肺癌的临床表现里，最折磨人的不是疼，是这种“吸不进气”的濒死感。它能让一个平时特别体面、特别要强的老爷子，变得像小孩子一样恐惧。为什么会喘?原因很多。肿瘤大了，把主气道压扁了，这是物理堵塞;或者胸腔里有大量积液，肺被泡在“水”里，张不开;还有一种是肿瘤侵犯了肺组织本身，导致气体交换的效率下降。您拿到报告单，如果上面写着“大量胸腔积液”，那咱们第一件事就是做胸腔穿刺，放管子把水引出来。您千万别一听“穿刺”就害怕，我跟您讲，这往往是最立竿见影的办法。我管过一个六十出头的女病人，放了一千八百毫升的胸水出来，那颜色跟淡啤酒似的，放完以后她跟我说：“大夫，我这辈子没觉得喘气这么痛快过，跟换了个新肺似的。”当然，这水放了还会长，但咱们可以往胸腔里打药，促进胸膜粘连，这叫胸膜固定术，能大大延迟它再生的时间。
如果是因为肿瘤压迫气道，现在呼吸内科的镜子技术很发达，可以用支气管镜进去，放个支架，像给塌方的隧道打上支撑柱，气道立马就通了。还有最基础也是最重要的，就是规范用吗啡。您一听“吗啡”是不是皱眉头?觉得那是毒品，用了就上瘾，是不是?我跟您说，这个观念害了太多人了。咱们用的是口服缓释片，它作用于中枢神经，能显著降低您身体对二氧化碳的敏感性——说白了，就是让您的呼吸中枢“淡定”下来，不再因为缺氧而拼命地、无效地用力喘。这个剂量是严格控制的，从每天十毫克、三十毫克开始，滴定到让您不喘的剂量。晚期肺癌患者用吗啡，不是为了追求“飘”的感觉，是为了让您能平躺下来睡个整觉。咱们2024年CSCO指南里，对中重度呼吸困难，推荐级别最高的就是阿片类药物。这药用了，您便秘了，没关系，咱们同时给您开乳果糖、开塞露;您恶心了，咱们有胃复安。问题都能解决，但喘这个事，忍不了，也等不起。
再说疼痛。骨转移的疼，那真是“蚀骨”的疼。它跟您磕破皮的那种疼完全不在一个级别。我见过一个五十多岁的男性患者，肝上的病灶只有两厘米，倒不致命，但腰椎的转移灶压到了神经，他疼得整宿整宿用头撞墙。他跟我说：“医生，你让我疼死，不如让我安乐死算了。”您想想，人都疼到说出这种话了，咱们还能袖手旁观吗?止痛的原则，跟咱们吃饭一样，要“按时”吃，不是“按需”吃。等您疼得受不了再吃，那叫“亡羊补牢”，吃药半小时以后才起效，您这半小时就是度秒如年。咱们要的是“钟摆式”给药，让血药浓度一直维持在止痛线以上。第一阶梯用布洛芬这类非甾体抗炎药，第二阶梯用曲马多，第三阶梯就是刚才说的吗啡或者羟考酮。按照世界卫生组织的三阶梯原则，您现在疼得睡不着，直接跨到第三阶梯，一点问题没有。另外，对于孤立的骨转移灶，咱们还可以去放疗科做局部放疗，射线的效果很直接，能让骨头里的肿瘤细胞坏死，疼痛缓解率能到百分之八十以上。有些更精准的药物，比如地舒单抗，每个月皮下打一针，能抑制破骨细胞，稳固骨结构，减少病理性骨折的风险。您别觉得吃止痛药就是“忍着”的替代品，咱们现在的目标，是让您在不用“忍”的情况下，安安静静地看会儿电视。
第三件事，是“没力气”，学名叫癌因性疲乏。这个最容易被家人忽视，觉得是患者懒、矫情。不是的。肿瘤本身会分泌一些细胞因子，扰乱咱们的代谢;再加上化疗药物的副作用，身体就像一部一边充电一边漏电的手机。您让他多休息，他越躺越累，肌肉在流失。我一般会跟患者说，咱们不追求“锻炼”，咱们追求“活动”。比如，坐在床边，把腿伸直、勾脚尖，做二十下，这叫踝泵运动，能防血栓;扶着墙，从卧室走到客厅，走三个来回。每天就增加一点点，别贪多。饮食上，咱们要“少吃多餐”，别指望一顿吃三大碗。把鸡蛋做成蛋羹，把瘦肉剁成肉末，熬进粥里。如果实在吃不下，体重在一个月内掉了超过百分之五，别硬扛，咱们有肠内营养粉，安素、倍康素这些，冲水喝进去，一勺能提供很多热量。还有一点，很多患者乏力是因为甲状腺功能被肿瘤或治疗影响了，抽血查一下甲功，如果TSH升高了，咱们用一点点优甲乐(左甲状腺素钠片)，每天早上空腹吃半片，一周后您会发现人精神一大截。这药特别便宜，但往往能雪中送炭。
最后，我想说这个“心”病。您千万别觉得心理问题不关事。那个哭着的女儿，她最担心的其实不是“病”，是“父亲的尊严”。晚期肺癌，患者会经历失能，从自己能上厕所，到需要人扶着，再到卧床不起。这种落差感，会带来巨大的抑郁和焦虑。我见过太多老爷子，化疗再苦再难受，咬咬牙都挺过来了，但一听说要插导尿管，马上眼泪就下来了。这是为什么?因为那是他最后的防线。家属这时候要做的，不是说“别想那么多”，而是要允许他表达。您就坐在床边，握着他的手，说“爸，您是不是觉得委屈了?您跟我说说。”这比吃一片抗焦虑药管用得多。当然，如果持续失眠、早醒、对什么都提不起兴趣，超过两周，就得找临床心理科介入了。咱们有西酞普兰、舍曲林这类药，它们能帮助您重建情绪的“护栏”。千万别觉得去看心理医生就是“疯了”，这不是疯，这是身体和情绪一起生病了，咱们一起治。
我把话收回来。咱们说这么多，其实是把“姑息治疗”这顶帽子摘下来，给您看清楚，里面装的都是具体的、能落地的办法。这句话我常说：咱们治疗的目标，不是把日子拉长，而是把长日子里的每一分钟，都过得有质量。哪怕明天是世界末日，今天下午您能舒服地吃一碗热汤面，能跟闺女平心静气地拉两句家常，这治疗就没白做。
就像我开头那位老爷子，后来怎么办的?我跟他女儿说，您先别急着跟他说“去医院”，您就跟他讲，咱们去让大夫开点止喘的、止疼的药，让咱们能睡个整觉，咱们不去受那个“插管”的罪。他要是还犟，您就让他接电话，我在电话里跟他聊两句。我跟他聊了十分钟，没聊病情，只聊了他年轻时怎么骑自行车跑货运。最后他跟说：“大夫，那我去，我听您的。”他来了，做了胸膜固定术，用了口服吗啡，三天后，他女儿发微信跟我说：“我爸昨晚平躺着睡了一整宿，今天早上吃了两个小笼包，说想下楼看看太阳。”
您看，这就是咱们要的东西。我不跟您保证奇迹，但我跟您保证，路永远有，办法永远比困难多。
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