讲师：张锋利，合肥市 安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科 副主任医师
上周四下午门诊，快下班的时候，进来一对母女。女儿大概三十出头，穿着米色的风衣，头发扎得很利索，但脸色有点白。她妈妈跟在后面，手里攥着一个CT袋子，指节都攥白了。
女儿坐下，先开口：“医生，我体检报告说HPV16阳性，TCT也报了不典型。我查了百度，说这个型号最凶，是不是很快就是癌了?我孩子才四岁，我有点怕。”
她说完这句话，眼圈就红了，但没掉眼泪。她妈妈在旁边补了一句：“大夫，您说实话，我们扛得住。”
我心里一沉，但脸上没露出来。我先把报告拿过来——HPV16阳性，TCT是ASC-US，就是意义不明确的不典型鳞状上皮细胞。这不是最坏的情况，但也绝对不能放着不管。我看着她，说：“您先别自己吓自己。HPV16确实是高危型里最常见的‘肇事者’，但‘感染’和‘得癌’之间，还隔着好几道门呢。咱们今天要做的，就是看看您走到哪一扇门了，然后想办法把门锁死。”
她听了，稍微松了半口气。我又问她：“您之前做过筛查吗?打过疫苗吗?”她摇头，说以前总觉得自己年轻，单位体检也没有这一项，就从来没查过。她妈妈在边上叹气，说：“都怪我，没催她。”
我摆摆手，说：“不怪谁。咱们现在把后面的路走对，比什么都强。”
今天我想跟您好好聊聊这件事，就是宫颈癌筛查和HPV疫苗。这个话题，我天天说，但每次门诊还是有太多人带着一知半解来，要么吓个半死，要么完全不当回事。我跟您说句掏心窝子的话：宫颈癌，是咱们妇科恶性肿瘤里，唯一一个可以做到“防患于未然”的癌，甚至可以说是“可以被消灭”的癌。但前提是，您得做对两件事：一是打疫苗，二是定期筛查。这两件事，缺一个都不行。
先说HPV病毒。人乳头瘤病毒，这个家族有上百个型号，但跟宫颈癌关系最铁的，就是16和18型，这两个加起来，导致了大约70%的宫颈癌。所以咱们现在所有的筛查策略，都是盯着这两种型号的。您要是查出来是其他高危型，比如52、58，也需要注意，但风险比16、18要低一些。我这里跟您说个具体数字：感染了HPV16，如果持续不消退，未来5到10年，进展为宫颈癌前病变的概率，大约是20%到30%。但您记住，是“持续感染”才会出事。什么叫持续?就是同样型号，一年后复查还在。咱们身体有免疫力，大约80%的人，在感染后12到24个月内，病毒会被自己清除掉，就像感冒病毒一样，悄没声儿地就没了。所以，查出HPV阳性，不等于世界末日，更不等于您生活不检点。这个观念，我必须给您掰正了。
那HPV是怎么导致癌的?我打个比方，您就当听个故事。咱们的宫颈，就像一扇精心装修的入户门，最外层的上皮细胞，就是门上的那层保护漆。HPV病毒呢，就像一个小偷，它不砸门，它专门撬那层漆。它钻进去，破坏了漆面的修复功能，让细胞开始“瞎长”。一开始，只是漆皮起泡，这叫CIN1级，很多人自己就修复了。但如果小偷一直不走，泡越来越大，变成糜烂、剥落，这叫CIN2级、CIN3级，也就是高级别病变。到了这时候，还不叫癌，但已经是“癌前病变”了。这个阶段，您没有任何感觉，不疼不痒，也不出血，只有靠筛查才能发现。从感染到癌前病变，再到真正的癌，这个过程，平均需要8到10年。您想想，这么长的窗口期，咱们有无数机会把这事儿摁死。怕就怕您不查，给了它10年时间慢慢磨。
所以，我为什么特别看重筛查?因为筛查不是看您有没有癌，而是看您有没有“快要变成癌”的苗头。现在的筛查手段，第一是TCT，就是液基薄层细胞学检查，看细胞长得对不对;第二就是HPV检测，看有没有病毒。最新版的2024年CSCO宫颈癌指南，以及世界卫生组织2021年发布的宫颈癌筛查指南，都推荐把高危型HPV检测作为一线初筛方法。为什么?因为HPV检测的敏感性比TCT高，阴性预测值高达99%以上。什么意思?就是说，您要是HPV检测是阴性的，那您未来3到5年内得宫颈癌的概率，极低极低，低到可以忽略不计。所以，如果咱们有条件，我建议做HPV和TCT联合筛查，也就是双筛。如果两个都是阴性，恭喜您，可以踏踏实实过3年再来。如果HPV阳性，但TCT完全正常，那也别慌，咱们先看是不是16、18型，如果是，直接转阴道镜;如果不是，可以等12个月复查。如果HPV和TCT都有问题，那就更明确，直接做阴道镜，取活检，明确诊断。
我再跟您说一遍门诊那位姑娘后来的事。她听完我这一通解释，脸上的血色回来了一点。我给她做了检查，肉眼看起来宫颈是光滑的，但咱们不能光看表面。我直接给她约了阴道镜，下了个活检。三天后结果出来，是CIN2级，也就是高级别癌前病变。她拿着报告来复诊，手还是抖的。我看着她，说：“姑娘，你得这么想，幸亏你查了。咱们现在发现的，是‘坏苗头’，不是‘坏果子’。这个阶段，咱们做个LEEP刀，就是宫颈锥切术，把病变那块组织像削苹果皮一样旋下来，切口只有那么一点点，不用开腹，不用切子宫，术后也基本不影响生育。你回去好好休养，切下来的组织送病理，如果边缘都是干净的，那你这个事儿，就算翻篇了。但后续还是要定期复查，因为咱们身体里的病毒可能还在，只是被清除了病灶。”
后来她做了手术，术后复查HPV转阴了。前几天她给我发微信，说孩子上小学了，她今年复查还是阴性，问我能不能打疫苗。我说能，赶紧打，打完疫苗，相当于给咱们那扇门上再装一道防盗锁，双保险。她说，医生，我要是早几年听你的话，是不是连这一刀都省了?我说，你这就是抬杠了，早几年你也没找我看病啊。但是这话糙理不糙，咱们有很多事，就是吃了“侥幸”的亏。
说到疫苗，我再跟您唠叨几句。现在咱们市面上，有国产的二价(馨可宁)，有进口的二价(希瑞适)，有四价(佳达修4)，还有九价(佳达修9)。二价防的就是16、18，这俩最主要的敌人;四价在二价基础上，多了6和11，这俩是防尖锐湿疣的;九价覆盖面最广，除了16、18，还防52、58、31、33、45等，能防住大约90%的宫颈癌。很多患者一进门就喊：医生，我要打九价，别的我不要。我理解，大家都想给孩子最好、给自己最全的。但话要说回来，如果您约不到九价，或者年龄已经超过26岁(虽然咱们国家现在放宽到45岁了，但很多社区医院不一定有货)，您千万不要死等。我跟您说个实在话：与其冒着风险干等着感染，不如先把二价或四价打上。二价能防70%的宫颈癌，这性价比已经非常高了。您先把这个基础保护穿上，将来九价有货了，再补打也不是不可以(虽然目前国内指南没有正式推荐补打九价，但国外有数据支持)。别因为追求完美，结果连及格分都没拿到。
还有一点，我必须跟各位男性家属说一句。HPV病毒主要通过性接触传播，所以，这不仅仅是女性的事。男方注意卫生、固定性伴侣，也是给女方减负。而且，男性也可能感染HPV，导致阴茎癌、肛门癌，甚至口咽部癌症。所以，如果家里有条件，男孩子也建议打疫苗，咱们国家现在9到26岁男性可以打四价了，这是个进步。别觉得“男人打什么HPV疫苗，丢人”，我跟您说，这是见识问题，不是面子问题。
那筛查频率怎么安排?我跟您掏心窝子地说，不用年年查，但也别五年不查。咱们就按指南来：25岁到65岁的女性，如果HPV检测阴性，每3到5年查一次就行;如果是HPV+TCT双筛，都阴性，可以放宽到5年。65岁以上，如果之前筛查都是阴性，可以停止筛查。但如果您有宫颈癌前病变治疗史，或者免疫功能低下(比如长期吃激素、器官移植后)，那得个体化处理，可能就得每年查了。这个您别自己定，来找我，我根据您的情况给您画个时间表。
写到这，我想起二十年前我刚当医生那会儿，病房里收治的宫颈癌患者，很多一来就是晚期，肚子疼、大出血，甚至肾积水了才来。那时候，咱手里没什么好办法，只能放疗、化疗，能多活一年是一年。但现在不一样了，早期宫颈癌，五年生存率可以达到90%以上;即便是局部晚期，同步放化疗加靶向、免疫治疗，也比以前强太多了。比如现在针对复发转移的宫颈癌，有PD-1抑制剂，像替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗，联合化疗，客观缓解率能提高不少。可是，我多想让您知道，这些药再先进，都不如您在门诊花两分钟做个筛查来得实在。
传统筛查，就是像咱们的“防火巡查”，定期看看哪里冒烟了，赶紧扑灭。而疫苗呢，就是给房子涂上防火涂料，从源头上不让它烧起来。这两件事，一个是“早发现”，一个是“早预防”，您只要抓住任何一样，宫颈癌就基本找不上您。
最后，我再跟那位姑娘一样的您说一句掏心窝子的话：别把体检报告当判决书，那只是您身体的一封“天气预报”。下雨了，咱们就打伞;天晴了，咱们就晒被子。您有孩子，有父母，有那么多牵挂，更要把自己的健康当回事。身体这座房子，您是唯一的主人，我们医生只是您的维修工。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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