讲师：朱超男，唐山市 华北理工大学附属医院 胸外科 副主任医师
很多人一听到“肺癌晚期”，第一反应就是“没希望了，只能熬日子”。但在2025年的今天，这个观念需要被彻底刷新——尤其是“局部晚期”这一档，它不等于全身扩散，更不等于放弃手术。事实上，在最新的治疗策略下，相当一部分局部晚期肺癌患者可以通过“转化治疗”获得手术机会，甚至实现长期生存。这不是个别幸运儿的奇迹，而是有大量临床试验和真实世界数据支撑的常规治疗路径。
一、什么叫“局部晚期”?——先分清“局部晚期”和“晚期”
我们常说的肺癌分期，粗略分四期。大家最恐惧的“晚期”通常指IV期，也就是癌细胞已经通过血液或淋巴跑到远处器官，比如骨头、肝脏、脑部。但“局部晚期”在医学上通常指III期，这个阶段肿瘤体积较大，或者已经侵犯到肺门、纵隔淋巴结，但还没有出现远处转移。换句话说，敌人还在家门口附近，只是块头大、扎得深，暂时没法直接开刀。
为什么强调这个区别?因为III期和IV期的治疗目标和手段完全不同。IV期以控制病情、延长生存为主，化疗、靶向、免疫是主力;而III期，尤其是III A期和部分III B期，我们追求的是“根治”。根据国际肺癌研究协会(IASLC)2023年发布的数据，III A期非小细胞肺癌(NSCLC)的5年生存率在规范治疗下可以达到36%至46%，而IV期则不到10%。这中间的差距，正是“能不能手术”带来的。
但现实是，在传统观念里，很多III期患者因为肿瘤侵犯了重要血管(如肺动脉、上腔静脉)或支气管根部，被判定为“不可切除”。这时候，直接放弃手术、只做放化疗，5年生存率大约只有15%到25%。而如果通过某种方法，先把肿瘤“打小、打软、打退”，再创造机会去切除，患者的5年生存率可以提高到40%甚至50%以上。这个过程，就是我们要讲的“转化治疗”。
二、转化治疗的核心逻辑——先“降期”，再“切除”
转化治疗，简单说，就是先用全身或局部治疗把肿瘤从“不能切”变成“能切”。这不是一个模糊的概念，而是一套有明确时间窗口和评估标准的流程。
具体怎么做?最常见的是“新辅助治疗”。在手术前，先给患者做2到4个周期的化疗联合免疫治疗，也就是“新辅助化疗+免疫”，等肿瘤缩小、淋巴结降期后，再安排手术。这个思路在2022年发表的CheckMate-816试验中得到了里程碑式的证实。这项由美国MD Anderson癌症中心主导、结果发表在《新英格兰医学杂志》(NEJM)上的研究，纳入了358名可切除的IB至IIIA期NSCLC患者，一组直接手术，另一组先接受3个周期“纳武利尤单抗(免疫药)+化疗”。结果发现，新辅助治疗组的病理完全缓解率(即手术切下来的标本里找不到活的癌细胞)高达24%，而直接手术组只有2.2%。更令人振奋的是，在2024年更新的随访数据中，新辅助治疗组的无事件生存期(EFS)显著延长，中位数达到31.6个月，而对照组只有20.8个月，风险比(HR)为0.63，P=0.005——这意味着疾病复发或进展的风险下降了37%。
关键是，这项试验里入组的患者，很多在传统评估下是“临界可切除”或“勉强可切除”的。正是新辅助治疗，让这些患者的肿瘤大幅缩小，手术难度显著降低，甚至让原本需要做全肺切除的患者，保住了更多的肺组织。
三、另一个“王牌”——靶向药让驱动基因阳性患者“起死回生”
如果说化疗+免疫是转化治疗的“普适武器”，那么靶向治疗就是针对特定人群的“精确导弹”。在东亚人群中，约40%到50%的肺腺癌患者携带EGFR基因突变。对于这部分患者，如果初诊时是局部晚期且不可切除，直接上靶向药进行诱导治疗，效果可能比化疗更好。
这方面最著名的数据来自CTONG 1103研究，由中国广东省肺癌研究所吴一龙教授团队牵头，发表在《临床肿瘤学杂志》(JCO)上。研究纳入了72名III A期、携带EGFR突变的NSCLC患者，一组先用厄洛替尼(一代EGFR靶向药)治疗42天后再手术，另一组先做两周期化疗后再手术。结果发现，靶向组的客观缓解率(肿瘤缩小30%以上)为54.1%，化疗组仅34.3%。更关键的是，靶向组的病理完全缓解率虽然只有11.1%，但整体降期率更高，手术R0切除率(即切缘干净、镜下无残留)达到94.7%。这意味着，即便不能把癌细胞全部杀死，靶向药也能把肿瘤“逼退”到可以干净切除的范围。
另一个更激进的数据来自NEOS试验，这是一项单臂、多中心的前瞻性研究，探索用三代EGFR靶向药奥希替尼作为新辅助治疗，用于IIIA期EGFR突变患者。研究结果在2023年世界肺癌大会(WCLC)上公布：55例患者中，客观缓解率高达71.4%，肿瘤缩小超过一半的患者占到了一半以上。虽然随访时间还短，但这项试验证明了，即使不用化疗、单靠靶向药，也能实现显著的降期效果。
这里要特别提醒一点：如果患者有EGFR突变，转化治疗的首选方案就不该是化疗+免疫，而是靶向药。因为免疫药在驱动基因阳性患者中的疗效相对有限。检测驱动基因，是所有III期肺癌患者开始治疗前必须完成的“第一道关卡”。根据《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南(2024版)》的推荐，确诊后应尽快完成至少包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E等在内的多基因检测，检测周期一般在3到5个工作日。
四、哪些人适合转化治疗?——医生如何判断“能不能切”
很多家属会问：“医生怎么知道我们能不能做转化治疗?”这需要胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科医生共同评估，也就是常说“多学科会诊”。评估主要看三个维度。
第一，肿瘤本身的条件。如果肿瘤侵犯范围太广，比如双侧肺都有多发病灶，或者有恶性胸腔积液(胸水里查到癌细胞)，那就不属于“局部晚期”，而是“晚期”，转化治疗的意义就不大了。但如果只是单侧、局限在胸腔内，即便侵犯了大血管或气管分叉，也有转化的潜在价值。
第二，患者的身体储备。转化治疗要承受化疗或靶向药的副作用，还要能扛得住手术。所以，心肺功能是关键硬指标。比如，第一秒用力呼气容积(FEV1)低于预测值的40%，或者肺一氧化碳弥散量(DLCO)低于预测值的30%，通常认为无法耐受肺叶切除。这些具体数值，医生会通过肺功能测试得到，家属不需要自己操心，但要有基本认知。
第三，治疗后的再评估时机。转化治疗不是无限期做下去的。一般方案是，新辅助治疗2到4个周期后，在术后3到4周内做一次增强CT，必要时做PET-CT，重新评估肿瘤大小和淋巴结状态。如果肿瘤缩小达到PR或CR(部分缓解或完全缓解)，且没有出现远处转移，就尽快安排手术。如果肿瘤没有明显变化甚至进展，就要果断停止，改放化疗或继续全身治疗。记住这个时间窗：从开始治疗到决定手术，一般控制在12到16周以内，不能拖。
五、转化治疗的“代价”和风险——不是所有人都能走到手术台
需要坦诚的是，转化治疗并非人人受益。CheckMate-816试验中，仍有约17%的患者因疾病进展或副作用无法接受手术。另外，新辅助治疗会增加手术难度，因为组织会有纤维化、水肿，解剖层次不清，术后并发症风险相对升高。一项纳入2010至2020年多项研究的Meta分析显示，新辅助治疗后的术后并发症发生率约在26%到38%之间，主要包括肺漏气、肺炎和心律失常，但大多数是可以处理的，治疗相关死亡率低于1%。
所以，选择转化治疗，必须由经验丰富的胸外科医生和内科医生共同把关。不是所有医院都具备这样的多学科团队。我们建议，确诊局部晚期肺癌后，至少要咨询一家省级肿瘤专科医院或大型三甲医院的肺癌联合门诊。
六、行动清单——如果你是患者或家属，请记住这几条
1. 明确分期后再谈治疗：确诊后，必须做增强CT、PET-CT和头颅磁共振，明确是III期还是IV期。不要因为一个“晚期”的模糊说法就放弃治疗。
2. 第一时间做基因检测：用组织标本做，如果组织不够，可做液体活检(抽血查ctDNA)，结果出来通常只需5天。不要等到化疗失败后才想起来测基因。
3. 首诊就挂“多学科门诊”或“肺癌联合门诊”：不要只挂一个专科的号，胸外科、肿瘤内科、放疗科的共同意见才能决定是“直接手术”还是“先转化再手术”。
4. 治疗期间固定每2个周期复查一次CT：不要凭感觉判断效果，影像学是判断“能不能切”的唯一客观标准。
5. 心理上做好准备：转化治疗需要时间，一般2到3个月，期间可能有乏力、恶心、皮疹等副作用，但这些通常是可控的。不要因为暂时的难受就放弃后续可能的手术机会。
结尾
局部晚期肺癌，不是绝路的代名词，而是需要精准排兵布阵的“中场战局”。你有没有机会做转化治疗、能不能最终走上手术台，取决于你首诊时是否做对了三件事：明确分期、基因检测、多学科会诊。这三步走对了，你就把命运从“被动等待”改写成了“主动争取”。医学的进步就是如此具体——它不是虚无的口号，而是让每一个III期患者，都有机会从“不能切”走到“能切”，再走到“切干净”。请相信，这条路是真实存在的，而且比你想象的更宽。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持