讲师：孙号，六安市 六安市人民医院 普外科 副主任医师
今天门诊，我接诊了一位五十多岁的男患者，姓王，个子不高，微微发福，穿着件洗得发白的蓝衬衫。他一坐下，没等我开口，就先从裤兜里掏出一张揉得皱巴巴的化验单，还有一管用矿泉水瓶装着的大便标本。
「医生，我这不是痔疮，我看了好几家医院了，都说是痔疮，可我这血，跟以前不一样了。」他说话的时候，眉头拧成一个疙瘩，眼睛直勾勾地盯着我，生怕我不信。
我心里一沉，但脸上没露出来。我问他：「您说不一样，怎么个不一样法?」
他想了想，说：「以前我痔疮也犯过，是那种擦屁股纸上带点儿血丝，鲜红的。可这半年，我是大便完了，马桶里一滩血，有时候还混着黏黏的东西，像鼻涕一样。而且，我这大便变细了，原来有大拇指粗，现在像筷子一样。」
我听到这儿，心里那根弦就绷紧了。我跟您说，咱老百姓啊，一提到便血，十有八九第一反应就是痔疮。这话没错，痔疮发病率太高了，十人九痔嘛。但是，作为一个干了二十年的外科医生，我见过太多因为这句「痔疮」耽误了事的病人。我跟您说句掏心窝子的话，便血这个症状，就像门铃响，可能是亲戚来了按门铃，也可能是坏人来了按门铃，您可得分清楚。
我让王先生躺到检查床上，给他做了指检。您别小看这个指检，就是医生戴着手套，涂上润滑油，手指头伸进肛门里摸一摸。这个检查就几十块钱，不贵，但能摸到大概七厘米以内的直肠。我摸到他的直肠前壁，离肛缘大概五六厘米的地方，有一个硬的、像菜花一样的东西，表面不光滑，一碰就出血，指套上沾了暗红色的血和黏液。
我心里咯噔一下，这个手感，太典型了。但我说得委婉：「王先生，您这个痔疮可能不是主要原因，我怀疑肠子里长了东西，咱们得做个肠镜，取个活检，把性质定了。」
他当时就愣了，半天才说：「医生，您别吓唬我，我就是痔疮犯了，疼倒不疼，就是出血。」
我说：「您别怕，咱先查清楚。如果是良性的息肉，切掉就行了;如果……万一是不好的，咱们早发现，也比拖到晚期强一万倍。您看，咱们国家2024年的CSCO结直肠癌诊疗指南里写得清清楚楚，便血、大便习惯改变、大便变细，都是需要警惕的信号，不能光按痔疮处理。您才五十出头，得对自己负责。」
后来，肠镜结果出来了，病理报的：直肠腺癌。也就是咱们常说的，直肠癌。幸运的是，因为发现得还不算晚，肿瘤本身大概有2厘米，还没穿透肠壁的肌肉层，淋巴结也还没看到转移。这属于中期偏早，手术做干净了，五年生存率能到百分之八十以上。他后来做了腹腔镜手术，保住了肛门，现在术后两年了，复查一切正常，前几天还给我发微信，说去公园打太极了。
我跟您讲这个病例，不是吓唬您，是想让您明白一个理儿：便血，真的不一定是痔疮，尤其当它带着「脾气」来的时候。
那咱们怎么分辨呢?我教您几招，但这几招不是让您当医生，是让您心里有个数，别自己把自己耽误了。
第一，看颜色。痔疮出血呢，尤其是内痔，因为离肛门近，血一般是鲜红色的，滴答滴答往下滴，或者喷出来，多在排便后，擦屁股纸上也有。而肠癌的出血，因为肿瘤位置往往更高一些，血在肠道里待得久了，就会被氧化，颜色发暗，呈暗红色、果酱色，甚至像大便混着血，有时候是黑色的柏油样便，那说明出血位置更靠上。但如果肿瘤长在直肠下段，离肛门很近，那血也可能是鲜红的，这就容易骗人。王先生就是这种情况，他以为是痔疮，其实肿瘤离肛门就五厘米多点。
第二，看大便的形状和习惯。您原来每天规律排便，突然变成三四天一次，或者一天三四次，这叫大便习惯改变。大便本来粗粗的，突然变成细细的、扁扁的，像铅笔一样，那是肿瘤占了一块地方，大便通过时被挤压了。还有，有些人会总觉得肛门坠胀，老想大便，但又拉不出来，叫里急后重。这些，都不是痔疮的典型表现。
第三，也是最关键的，看有没有伴随症状。比如，大便里除了血，还有黏液或脓液，这就要高度警惕了。再比如，您有没有不明原因的贫血、消瘦、乏力?肿瘤是消耗性的疾病，它会无声无息地夺走您的营养。痔疮出血多了也会贫血，但肠癌的贫血往往是混合着营养消耗的，人看起来气色就是不对。
我跟您说个比例，您就明白了。在所有便血的病人里，痔疮确实占了大头，大概百分之七八十。但剩下的百分之二三十里，有息肉、有炎症性肠病，更重要的是，有一小部分是结直肠癌。这个比例不算高，可落到哪个人头上，就是百分之百的灾难。而结直肠癌，如果能在早期发现，比如原位癌或者癌前病变的息肉，五年生存率超过百分之九十，甚至可以说接近治愈。可要是一拖再拖，拖到有了远处转移，比如肝转移、肺转移，那五年生存率就断崖式下跌，只有百分之十几了。
所以，我经常在门诊跟患者说一句话：宁愿把肠癌当成痔疮去查个肠镜，也千万别把痔疮当成肠癌去猜。您就记住，但凡您拿不准，或者出血超过一周还不止，或者您家里有直系亲属得过结直肠癌，或者您自己年龄超过四十岁了，那就别犹豫，直接去做一个肠镜。肠镜现在有无痛的，睡一觉就做完了，真的没有那么可怕。
话要说回来，讲个具体的药您感受一下。前阵子有个病人，也是直肠癌，发现的时候肿瘤已经开始浸润了，做了新辅助放化疗。他化疗用的是奥沙利铂加卡培他滨，您听这名字都拗口，但效果确实好，肿瘤缩小了一大半，然后才做的手术，切得很干净。这就是现在规范的治疗路径，不是上来就开一刀那么简单。跟您说这个，是想告诉您，就算确诊了，也别慌，现在的治疗手段太多了，有手术、有化疗、有放疗、有靶向药、有免疫治疗。传统化疗呢，像无差别轰炸的炸弹，好的坏的一起杀，副作用大一些，头发掉了、恶心呕吐。但免疫治疗呢，就不一样了，它像是激发您自己身体里的免疫细胞去攻击肿瘤，相当于给孩子打气让他上进，但有时候他太兴奋了，会把同桌的文具盒摔了，这就变成了副作用。所以啊，每一种治疗都是一场博弈，医生和您站在同一边，咱们商量着来。
我也见过太多因为「怕」而耽误事的人。有人怕肠镜疼，有人怕手术，有人怕化疗掉头发。怕，是人之常情，谁也别说谁。但您想，那个疼，那个掉头发，和命比起来，哪个更重要?我见过最让人心疼的，是一个六十多岁的老太太，便血三年了，一直以为痔疮，自己买痔疮膏涂，结果来的时候，肠梗阻了，切开肚子，整个一段肠子都长满了肿瘤，肝脏上密密麻麻的转移灶。那种感觉，就像您辛辛苦苦种了一季庄稼，结果发现地里全是草，您想拔，但草根已经和庄稼缠在一起了，无从下手。我那天晚上下班，心里特别堵得慌。
所以，我今天写这篇文章，就是想在您心里那根弦上轻轻拨一下。您要是现在也正被「便血」困扰，或者您的家人有类似情况，您别嫌我啰嗦，听我一句劝：去医院，挂个结直肠外科或者消化内科的号，跟医生说清楚您的症状，要求做个指检，查个大便常规加隐血，条件允许，直接把肠镜做了。
第一，便血超过一周，别自己扛。第二，大便性状改变，别全赖痔疮。第三，有家族史的，四十岁以后，每年查一次肠镜，这是最实在的体检。
最后，我跟您说句掏心窝子的话：咱们医生最怕的，不是病有多难治，而是病人来得太晚。您把身体交给我的时候，我就把「跟您说实话」当成我的责任。有些话不好听，但能救命。希望您，永远用不上我这句话，但如果您需要，我一直在这里。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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